Medicamentos de alto custo e tratamentos: quando a Justiça pode garantir o direito à saúde

Por Thiago Córdova* — Receber o diagnóstico de uma doença grave costuma marcar o início de uma jornada difícil para qualquer paciente e sua família. No entanto, em muitos casos, o maior obstáculo não está apenas na doença, mas na dificuldade de conseguir acesso ao tratamento indicado pelo médico. Medicamentos de alto custo, cirurgias, exames, terapias e procedimentos especializados ainda são frequentemente negados pelo Sistema Único de Saúde (SUS) ou pelos planos de saúde, obrigando milhares de brasileiros a recorrer ao Poder Judiciário para garantir um direito que já está previsto na Constituição Federal: o direito à saúde.
Na minha atuação em Direito à Saúde e Planos de Saúde, percebo que muitas pessoas acreditam que a negativa de um plano de saúde ou do SUS representa a palavra final sobre o tratamento. Não é raro encontrar pacientes que desistem de buscar alternativas por desconhecerem que, em diversas situações, essa recusa pode ser questionada judicialmente.
É importante esclarecer que nem toda negativa é ilegal, mas também é verdade que muitas delas acabam sendo revistas pela Justiça. Cada caso precisa ser analisado individualmente, levando em consideração a condição clínica do paciente, a indicação médica, a urgência do tratamento e a legislação aplicável.
Entre as situações que mais chegam ao Judiciário estão os pedidos de fornecimento de medicamentos de alto custo. Isso ocorre principalmente em tratamentos oncológicos, doenças raras, enfermidades autoimunes e doenças crônicas que exigem terapias contínuas. Em muitos desses casos, o medicamento possui registro na Anvisa e foi prescrito pelo médico responsável, mas não é disponibilizado pelo SUS ou tem sua cobertura recusada pelo plano de saúde.
Existe uma ideia equivocada de que o alto valor de um medicamento, por si só, justificaria a negativa de cobertura. Do ponto de vista jurídico, essa conclusão não é automática. O que deve ser analisado é a necessidade clínica do paciente, a fundamentação da prescrição médica e as circunstâncias específicas daquele tratamento.
Outro grupo de casos bastante frequente envolve a negativa de cirurgias, exames, internações e materiais indispensáveis para a realização de procedimentos médicos. Muitas vezes, o plano de saúde autoriza parte do tratamento, mas recusa justamente elementos essenciais para que ele aconteça de forma segura, como próteses, órteses, equipe médica especializada, anestesia ou estrutura hospitalar adequada.
Recentemente, por exemplo, acompanhei o caso de uma paciente idosa que precisava realizar um procedimento bucomaxilofacial complexo. Embora o tratamento odontológico em si não fosse objeto da discussão, havia indicação médica expressa para que a cirurgia ocorresse em ambiente hospitalar, com anestesia, centro cirúrgico e possibilidade de suporte em UTI, considerando as condições clínicas da paciente. Ainda assim, o plano de saúde negou a cobertura dessa estrutura hospitalar. Situações como essa demonstram que, muitas vezes, a discussão judicial não está relacionada apenas ao procedimento principal, mas também aos recursos necessários para que ele seja realizado com segurança.

Entre as principais demandas judiciais na área da saúde estão:

• fornecimento de medicamentos de alto custo;
• cobertura de cirurgias indicadas pelo médico assistente;
• autorização de exames essenciais para diagnóstico e acompanhamento;
• fornecimento de próteses, órteses e materiais cirúrgicos;
• cobertura de terapias especializadas;
• autorização de internações;
• demora excessiva na liberação de procedimentos urgentes.

Quando existe risco de agravamento da doença ou comprometimento do tratamento, também é possível solicitar uma tutela de urgência, conhecida como liminar. Nesses casos, o objetivo é permitir que o paciente tenha acesso ao tratamento antes mesmo do julgamento definitivo da ação, evitando que o tempo do processo judicial coloque sua saúde em risco.
Naturalmente, cada pedido depende da apresentação de documentação adequada. Relatórios médicos detalhados, exames, prescrições, justificativas técnicas e a comprovação da negativa do plano de saúde ou da impossibilidade de fornecimento pelo SUS costumam ser fundamentais para a análise do caso.
A judicialização da saúde não deve ser vista como um incentivo à abertura indiscriminada de processos. Ela existe para situações em que há um conflito entre a necessidade comprovada do paciente e a negativa de acesso ao tratamento. O Poder Judiciário atua justamente para analisar se aquele direito está sendo respeitado ou se há necessidade de intervenção para garantir a proteção da vida, da saúde e da dignidade da pessoa.
Por isso, sempre recomendo que pacientes e familiares não encarem uma negativa como definitiva. Buscar orientação jurídica especializada permite compreender quais são os direitos envolvidos e se existem fundamentos para questionar a decisão. Em muitos casos, essa iniciativa pode representar não apenas o acesso a um medicamento ou procedimento, mas a oportunidade de preservar a qualidade de vida e, em situações mais delicadas, a própria sobrevivência.

*Thiago Córdova é advogado com atuação em Direito à Saúde e Planos de Saúde no escritório Mello e Furtado Advocacia