Prontuário e os limites da documentação na relação médico-paciente

Por Anna Júlia Goulart* — A velha máxima de que “o que não está escrito não aconteceu” pode ganhar um peso decisivo quando o assunto é a relação entre médicos e pacientes. Em processos judiciais que discutem o dever de informação e o consentimento para procedimentos médicos, a ausência de registros detalhados no prontuário pode dificultar a comprovação de que o paciente foi efetivamente orientado sobre riscos, alternativas e possíveis consequências do tratamento.

O tema voltou a ganhar atenção a partir de uma discussão envolvendo um recurso especial pelo Superior Tribunal de Justiça (STJ), que tratou da responsabilidade médica em um caso envolvendo a morte de um paciente após choque anafilático durante a indução anestésica no Rio Grande do Norte.

No processo, havia referências a orientações dadas ao paciente e à esposa, mas o entendimento foi de que não ficou demonstrado que as informações haviam sido prestadas de maneira suficientemente clara, precisa e individualizada.

A questão, porém, vai além da existência ou não de um termo de consentimento. O consentimento informado deve ser compreendido como um processo de comunicação entre médico e paciente, que pode envolver diferentes consultas, explicações, esclarecimento de dúvidas e até conversas com familiares. A própria discussão trazida pela matéria destaca que a documentação é uma importante prova, mas não deveria ser confundida com o próprio ato de informar.

O prontuário tem papel central justamente porque é o principal instrumento para demonstrar que o paciente recebeu as orientações necessárias. O registro é uma obrigação do profissional e a principal forma de demonstrar que o paciente foi devidamente orientado. Por isso, a sua falta coloca o médico em posição frágil.

Quando se discute em juízo se houve informação adequada, o prontuário costuma ser o documento central, e a orientação que não foi registrada é difícil de comprovar depois. Em regra, cabe ao próprio médico demonstrar que informou de forma correta, já que é quem detém a documentação da assistência, e a lacuna no registro tende a pesar contra ele.

Esse cenário ficou ainda mais nítido com a Lei 15.378 de 2026, o Estatuto dos Direitos do Paciente, que transformou o dever de informar, antes tratado sobretudo como regra ética, em obrigação legal expressa.

O Estatuto entende o consentimento informado como a manifestação de vontade do paciente depois de receber informação clara, acessível e detalhada sobre diagnóstico, prognóstico, tratamento e riscos. Nesse contexto, a assinatura isolada de um termo não garante proteção.

Um formulário genérico, assinado sem qualquer indicação de que houve diálogo real, tende a ter valor limitado. O que se examina é se a informação foi clara, compreensível e adaptada àquele paciente, e o prontuário é o meio de mostrar que isso aconteceu”.

A documentação individualizada pode incluir informações sobre o procedimento indicado, riscos relevantes para aquele paciente, alternativas terapêuticas, possíveis consequências e dúvidas apresentadas durante o atendimento. Quanto mais complexo ou invasivo for o procedimento, maior tende a ser a importância de deixar registrado como ocorreu esse processo de orientação.

O prontuário deve refletir o que foi efetivamente explicado. Isso inclui o diagnóstico, o prognóstico, o procedimento indicado, os riscos relevantes para aquele paciente, os benefícios esperados, as alternativas de tratamento, inclusive a possibilidade de não realizar o procedimento, e os possíveis efeitos adversos. Também é recomendável anotar as dúvidas apresentadas e as respostas dadas, além de conversas com familiares quando o paciente autoriza.

Em procedimentos de maior risco, ganha peso registrar as condições específicas daquele paciente que foram consideradas, como comorbidades e alergias, e indicar que a informação foi prestada com tempo suficiente antes do procedimento, permitindo reflexão.

O próprio Estatuto assegura ao paciente tempo adequado para decidir e a possibilidade de buscar segunda opinião. Quanto mais invasivo o ato, mais detalhado deve ser o registro. O ponto central é que o prontuário demonstre um processo de orientação individualizado, e não a simples aposição de uma assinatura em documento padronizado.

Além disso, a discussão reforça que prontuário não deve ser encarado apenas como instrumento de defesa do médico, mas como parte da própria segurança da assistência. Registros completos permitem acompanhar a evolução do paciente e ajudam a reconstruir, posteriormente, as decisões tomadas durante o tratamento. Essa distinção é fundamental: a documentação tem valor justamente quando representa um diálogo que efetivamente aconteceu entre profissional e paciente.

Vale lembrar que o prontuário tem dupla função. Serve à segurança da assistência, porque permite acompanhar a evolução do paciente e reconstruir as decisões, e serve também à segurança jurídica de médico e paciente. Com o novo Estatuto, que garante ao paciente acesso amplo ao prontuário e eleva o padrão de exigência sobre a informação, o registro bem feito protege os dois lados. Quando o profissional se concentra em informar bem e em registrar com fidelidade os andamentos médicos, além de proteger o paciente, se protege de eventual dúvida clínica.

*Anna Júlia Goulart é graduada em Direito pela Universidade do Vale do Itajaí (Univali), possui pós-graduação em Direito à Saúde pelo Instituto Israelita Albert Einstein e atualmente é mestranda em Direito Constitucional no IDP Brasília.