Justiça obriga plano a custear único tratamento eficaz para doença crônica

A operadora de plano de saúde não pode excluir da cobertura contratual o único tratamento considerado eficaz e adequado, conforme prescrição médica, para tratamento de uma doença crônica.

Com esse entendimento, a 8ª Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de São Paulo (TJ-SP) manteve sentença de primeiro grau que garantiu o fornecimento de uma bomba de insulina de alta tecnologia, que não é vendida em farmácias, a uma paciente com diabetes tipo 1. 

Os desembargadores destacaram que o sistema que monitora os níveis de glicose de forma contínua não pode ser equiparado a um simples medicamento de uso domiciliar, já que exige calibração, programação e acompanhamento médico especializado.

Segundo o processo, a endocrinologista que atende à paciente apontou que o equipamento era indispensável para o controle da doença e para evitar complicações decorrentes da enfermidade, e atestou que outros tratamentos não apresentaram resultados satisfatórios. A operadora, por sua vez, sustentou que o contrato não previa o fornecimento do aparelho. 

“No caso, a indicação específica está bem justificada pelo relatório médico juntado, que esclarece o insucesso do uso das insulinas tradicionais. Estando demonstrada a importância da aplicação do material indicado pelo profissional”, decidiu Benedito Okuno, juiz substituto em segundo grau que relatou o processo.  

Cobertura x aplicação

O colegiado entendeu que, havendo previsão de cobertura para a doença, a operadora não poderia excluir material e medicamentos necessários ao respectivo tratamento, lembrando que o equipamento no caso concreto não se enquadra como simples medicamento de uso domiciliar, já que exige manuseio especializado e monitoramento contínuo. “Por não se tratar de mero uso de medicamento domiciliar, mas de método de incluir manuseio específico e controle da doença, não se pode considerar excluído das coberturas pela natureza de sua aplicação fora do ambiente hospitalar”, diz o acórdão.  

A operadora tentou recorrer ao Superior Tribunal de Justiça (STJ), mas o pedido foi negado pelo desembargador Roberto Nussinkis Mac Cracken, presidente da Seção de Direito Privado do (TJ-SP). Ele lembrou que a Segunda Seção do STJ, sob o rito dos recursos repetitivos (Tema 1.316), estabeleceu, em março deste ano, os requisitos e critérios para que as operadoras de planos de saúde forneçam a bomba de infusão de insulina utilizada no controle contínuo de glicose pelas pessoas com diabetes: a comprovação de prescrição médica e a demonstração de que não há alternativa terapêutica adequada prevista no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

O colegiado ainda estabeleceu a necessidade de registro do produto na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa), bem como da comprovação de que a bomba foi solicitada, mas não houve resposta positiva da operadora.

A advogada Tatiana Viola de Queiroz, do escritório Viola & Queiroz, atuou no caso.

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