Judicialização na saúde: desafio de conciliar acesso, segurança jurídica e sustentabilidade

Por Ana Amélia Bertani* — O debate sobre judicialização da saúde exige cautela para não ser reduzido a uma falsa oposição entre garantia de direitos e sustentabilidade do sistema. O acesso ao Poder Judiciário é um direito constitucional e desempenha papel essencial na proteção do direito à saúde. O desafio está em compreender que, diante da complexidade do setor, decisões relacionadas à assistência médica produzem impactos que ultrapassam a esfera individual e podem produzir reflexos amplos sobre beneficiários e sobre o próprio funcionamento do sistema, que possui como fundamento o princípio do mutualismo.

Nos últimos anos, a judicialização passou a ocupar posição central nas discussões sobre a saúde suplementar. O crescimento da litigiosidade ocorre em meio a um cenário marcado pela rápida evolução tecnológica, pela incorporação contínua de novos tratamentos e pelo surgimento de terapias cada vez mais complexas e de alto custo. Nesse cenário, a previsibilidade amplia seus contornos para assumir papel essencial e indispensável na preservação do equilíbrio assistencial, financeiro e regulatório do setor.

Os números ajudam a compreender a dimensão desse cenário. Entre 2019 e 2025, as despesas associadas à judicialização cresceram 183%, alcançando R$ 6,8 bilhões somente no último ano. Nesse período, o impacto acumulado chegou a aproximadamente R$ 31 bilhões. Mais que valores expressivos, esses dados evidenciam uma questão estrutural: decisões individualizadas, quando desconectadas de critérios técnicos, podem gerar efeitos sistêmicos relevantes.

É importante destacar, mais uma vez, que o debate não envolve restringir o acesso à Justiça, nem limitar direitos dos beneficiários. Trata-se de uma garantia legítima e indispensável do Estado de Direito. A questão que precisa ser melhor compreendida é qual parcela das ações em tramitação no Judiciário decorre, efetivamente, de falhas do sistema de saúde brasileiro. Essas situações precisam ser identificadas e enfrentadas.

Ao mesmo tempo, também é necessário compreender que determinadas demandas podem surgir sem respaldo regulatório ou evidência científica suficiente, o que exige análise técnica qualificada e olhar mais atento sobre os seus efeitos para o sistema como um todo.

A saúde possui características próprias e reúne aspectos clínicos, regulatórios, econômicos e humanitários que não admitem análises simplificadas. Diferentemente de outros segmentos, as decisões nessa área exigem suporte técnico especializado e avaliação baseada em evidências científicas robustas.

Nesse sentido, os Núcleos de Apoio Técnico do Poder Judiciário (Nat-Jus) assumem papel relevante, ao subsidiar magistrados com pareceres técnicos e informações qualificadas. Instrumentos como esses ajudam a reduzir assimetrias informacionais e permitem análises mais consistentes sobre eficácia, segurança clínica e alternativas terapêuticas disponíveis.

A decisão do Supremo Tribunal Federal (STF) na ADI 7.265 também representa um avanço relevante nesse cenário. Ao fixar parâmetros técnicos para cobertura de procedimentos fora do rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), o Supremo prestigia a adoção de critérios objetivos e o respaldo em evidências científicas consistentes, à medida que contribui para ampliar a segurança jurídica, fortalecer a previsibilidade regulatória e oferecer maior segurança clínica aos pacientes.

Esse movimento reforça uma lógica importante: decisões relacionadas à incorporação de tecnologias e tratamentos precisam considerar não apenas a necessidade individual apresentada em cada caso, mas também elementos como eficácia clínica, segurança e análise de custo-efetividade. O fortalecimento da saúde baseada em evidências contribui para ampliar a racionalidade das decisões e para tornar mais equilibrada a utilização dos recursos disponíveis.

Os efeitos da judicialização tornam-se ainda mais sensíveis quando se observa a realidade das operadoras de pequeno e médio portes, que integram o universo de mais de 600 operadoras de planos de saúde em atividade no Brasil. Essas empresas exercem papel estratégico na saúde suplementar, tanto pela capilaridade quanto pela capacidade de ampliar o acesso à assistência em diferentes regiões do país. Ao mesmo tempo, estão mais expostas a oscilações financeiras e à menor capacidade de absorção de impactos extraordinários.

Em 2025, esse grupo registrou resultado operacional negativo próximo de R$ 200 milhões, e cerca de 45% das operadoras encerraram o período com prejuízo. No campo da judicialização, o quadro também é expressivo neste mesmo período: aproximadamente 63% dos custos judiciais estão relacionados a procedimentos fora do Rol da ANS. Para estruturas regionalizadas e mais enxutas, decisões judiciais pontuais podem produzir impactos financeiros significativamente mais intensos.

Construir soluções estruturadas exige diálogo permanente entre operadoras, reguladores, Poder Judiciário e sociedade. Iniciativas voltadas ao fortalecimento da conciliação, do suporte técnico e da cooperação institucional representam avanços importantes nessa direção.

Quanto maior a capacidade de combinar acesso, evidência científica robusta e segurança jurídica, maiores serão as condições de preservar a segurança do paciente, o equilíbrio do sistema e a garantia de que a assistência continue chegando à população de forma sustentável no longo prazo.

*Ana Amélia Bertani é diretora jurídica da Associação Brasileira de Planos de Saúde (Abramge)