Bombas de insulina: quando o plano de saúde deve cobrir?

Leticya Simões* — A cobertura de bombas de insulina pelos planos de saúde passou a seguir critérios definidos pelo Superior Tribunal de Justiça (STJ). Em março de 2026, ao julgar o Tema 1316, o tribunal estabeleceu regras que protegem os pacientes contra negativas injustificadas, mas não obrigam as operadoras a atender automaticamente a todos os pedidos.

A bomba de insulina é um aparelho que libera o hormônio continuamente no organismo, ajudando a controlar os níveis de açúcar no sangue, especialmente em pessoas com diabetes tipo 1. Para funcionar, o equipamento depende de materiais específicos, que precisam ser repostos periodicamente. Uma das justificativas tradicionalmente utilizadas pelos planos para negar a cobertura era o fato de o aparelho ser usado em casa.

O STJ afastou esse argumento. Segundo o tribunal, a bomba não pode ser tratada como um simples medicamento de uso doméstico ou como um aparelho de apoio que não esteja ligado a uma cirurgia. Por isso, os planos de saúde não podem se apoiar em cláusulas contratuais que excluem genericamente esse tipo de equipamento para recusar o tratamento. A regra também vale para contratos assinados antes das mudanças na legislação de 2022.

Isso não significa, porém, que a receita médica, por si só, obrigue o plano a fornecer a bomba. É preciso demonstrar que o equipamento é indicado para o caso do paciente, que não existe outro tratamento coberto igualmente adequado e que o aparelho possui registro na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa).

As operadoras, por sua vez, podem contestar o pedido quando houver razões médicas e científicas que justifiquem a negativa. Se outro tratamento já coberto pelo plano oferecer resultados equivalentes para aquele paciente, o fornecimento da bomba poderá não ser obrigatório. Não basta, no entanto, afirmar que existem opções mais baratas ou que o equipamento não está na lista de tratamentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

A cobertura também envolve os materiais necessários para o funcionamento da bomba. Em setembro de 2026, a Justiça de São Paulo reconheceu que não faz sentido obrigar o plano a fornecer o aparelho sem garantir os componentes indispensáveis ao seu uso. O acórdão reconheceu que a bomba e os insumos indispensáveis formam tratamento único e indivisível, determinando o custeio de ambos, conforme o Tema 1316/STJ. Já acessórios que não sejam essenciais ao tratamento podem ser analisados separadamente.
Em caso de disputa judicial, a decisão deve considerar as provas médicas e científicas disponíveis, seguindo os critérios estabelecidos pelo Supremo Tribunal Federal. Sempre que possível, o juiz também deve consultar o Núcleo de Apoio Técnico do Poder Judiciário (NATJUS), que auxilia a Justiça na avaliação de tratamentos de saúde.

Na prática, tanto pacientes quanto operadoras precisam fundamentar suas posições: o beneficiário deve reunir relatórios médicos detalhados e demonstrar que solicitou a cobertura ao plano; e a operadora, por sua vez, deve explicar os motivos de uma eventual recusa, especialmente quando afirmar que existe outro tratamento igualmente eficaz.

O entendimento do STJ deixa claro que a discussão não se resume a saber se o plano cobre ou não bombas de insulina, mas envolve avaliar qual tratamento é adequado para cada paciente, de modo a garantir o acesso à tecnologia para quem realmente precisa dela, sem impor custos desnecessários que possam comprometer o equilíbrio financeiro dos planos de saúde.

*Leticya Simões, advogada, é especialista em Direito de Saúde e sócia do Furtado, Simões & Sant’Anna Advogados.