Negativa de cobertura de próteses e órteses pelos planos de saúde e o dever legal de assistência

Por Débora Faitarone*— A cobertura de órteses, próteses e materiais especiais (OPME) pelas operadoras de planos privados de assistência à saúde constitui um dos temas mais sensíveis e recorrentes na saúde suplementar. Embora a medicina avance com tecnologias indispensáveis à manutenção da vida e à recuperação funcional de pacientes, as recusas de autorização por parte das operadoras persistem de forma reiterada no cotidiano assistencial.

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Essa conduta restritiva fundamenta-se, comumente, em cláusulas de exclusão genéricas ou na alegação de descompasso com o rol regulatório. Todavia, a exclusão do fornecimento desses materiais quando vinculados ao procedimento cirúrgico afronta diretamente as diretrizes protetivas do consumidor e esvazia a própria finalidade do contrato de saúde.

O ordenamento jurídico fixou parâmetros expressos sobre os limites assistenciais do plano-referência. O artigo 10, inciso VII, da Lei 9.656/1998 autoriza a exclusão assistencial apenas do “fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico”.

A interpretação teleológica do dispositivo revela que a legislação veda apenas o custeio de próteses e órteses desvinculadas de ato cirúrgico (como materiais de uso pessoal ou estético sem finalidade reparadora). Quando o material se qualifica como dispositivo médico implantável — introduzido cirurgicamente no corpo humano e indispensável à consecução da terapêutica —, a cobertura assume caráter obrigatório por expressa imposição legal.

Ademais, na segmentação hospitalar, o artigo 12, inciso II, alínea “e”, da Lei 9.656/1998 assegura a cobertura de toda e qualquer taxa hospitalar, incluindo expressamente os materiais utilizados durante o período de internação e realização do procedimento.

A recusa no fornecimento de próteses, órteses e materiais diretamente ligados ao ato cirúrgico desequilibra a relação contratual. Autorizar a cirurgia e negar o material essencial ao seu êxito (a exemplo de próteses ortopédicas, válvulas cardíacas, marca-passos e stents) equivale a inviabilizar o próprio procedimento coberto.

Tal prática vulnera os preceitos fundamentais da boa-fé objetiva e atrai a incidência do artigo 51, inciso IV e § 1º, inciso II, do Código de Defesa do Consumidor (Lei 8.078/1990), que comina expressamente com nulidade de pleno direito as cláusulas contratuais que estabeleçam obrigações iníquas, abusivas ou que restrinjam direitos e obrigações fundamentais inerentes à natureza do contrato, a ponto de ameaçar o seu objeto e o equilíbrio contratual.

A exclusão unilateral do meio terapêutico eleito pelo profissional de saúde frustra a legítima expectativa do beneficiário e atenta contra o direito à saúde e à vida, tornando nula a cláusula limitativa que comprometa o resultado do ato cirúrgico.

A definição da melhor técnica cirúrgica e dos materiais necessários compete privativamente ao médico assistente, não cabendo à operadora substituir o juízo clínico por critérios meramente econômicos ou administrativos. Se a doença possui cobertura contratual, todos os recursos necessários ao seu tratamento e indicados pelo profissional habilitado devem ser disponibilizados.

Exemplo emblemático dessa dinâmica assistencial ocorre na cirurgia de catarata — enfermidade ocular coberta pelos planos —, em que a implantação de lente intraocular constitui elemento indispensável para restabelecer a função visual do paciente. A recusa da operadora em custear essa órtese/prótese ocular ou a tentativa de limitar o fornecimento a modelos que não atendam à indicação médica oftalmológica esvazia o próprio ato cirúrgico, configurando prática abusiva rechaçada pelo Judiciário.

Nesse cenário, os tribunais brasileiros têm firmado entendimento uniforme no sentido de que a recusa no fornecimento de órteses, próteses e insumos essenciais à realização de cirurgias cobertas é abusiva. O posicionamento predominante na jurisprudência nacional reconhece que, ao custear o procedimento cirúrgico, o plano de saúde deve fornecer integralmente os materiais indispensáveis ao seu êxito — tais como stents, marca-passos e próteses ortopédicas —, sob pena de inviabilizar o próprio tratamento de saúde contratado

A insistência das operadoras de planos de saúde em negar cobertura a órteses e próteses indispensáveis ao ato cirúrgico reflete uma postura de contenção de custos que colide frontalmente com a legislação setorial, o Código de Defesa do Consumidor e a firme jurisprudência dos Tribunais Superiores.

O contrato de assistência privada à saúde destina-se à preservação da integridade física e psíquica do beneficiário. A recusa de insumos e implantes prescritos pelo médico assistente, sob pretextos meramente burocráticos ou financeiros, representa grave falha na prestação do serviço e impõe a atuação contínua dos órgãos de regulação e do Poder Judiciário para coibir tais abusos e assegurar a efetividade do tratamento prescrito.

*Débora Faitarone é advogada do Cunha Ferraz Advogados