ADI 7.265 e a nova lógica da judicialização da saúde suplementar

Por Aline Gonçalves Lourenço* — A ADI 7.265 vem produzindo impactos relevantes na forma como o Judiciário analisa pedidos de cobertura de tratamentos fora do rol da ANS. Mais do que reafirmar a excepcionalidade dessas hipóteses, o SupremoTribunal Federal parece inaugurar uma nova lógica decisória para a judicialização da saúde suplementar: baseada em evidência científica qualificada, deferência técnica e racionalidade regulatória.

A recente decisão proferida pelo ministro André Mendonça na Reclamação 91.554/SC reforça esse movimento ao reconhecer que prescrições médicas isoladas e notas técnicas genéricas não são suficientes, por si só, para justificar o afastamento do rol da ANS. A decisão evidencia a necessidade de análise técnica específica do caso concreto, preferencialmente mediante diálogo institucional com Natjus ou entidades com expertise científica.

Mais do que discutir cobertura assistencial, o precedente parece dialogar com um problema estrutural da judicialização da saúde: a dificuldade de compatibilizar decisões individuais urgentes com parâmetros técnicos, sustentabilidade sistêmica e coerência regulatória. Em outras palavras, o debate deixa de ser apenas sobre acesso e passa a envolver, também, governança.

Em recente participação em evento sobre o tema promovido pela Bradesco Seguros, o juiz federal Clenio Jair Schulze trouxe reflexões importantes sobre os limites institucionais da atuação judicial em matéria de saúde suplementar, especialmente diante da crescente complexidade das discussões envolvendo tratamentos multidisciplinares, protocolos terapêuticos e avaliação de evidências científicas.

Nesse contexto, a ADI 7.265 parece representar mais do que uma discussão sobre cobertura extra-rol. O precedente aponta para uma tentativa de reorganização institucional da judicialização da saúde, afastando modelos decisórios baseados exclusivamente na prescrição individual e aproximando o sistema de uma lógica de governança técnico-regulatória.

A discussão se torna ainda mais sensível em temas como Transtorno do Espectro Autista (TEA), nos quais o debate judicial deixa de se concentrar apenas na existência da cobertura e passa a envolver questões relacionadas à intensidade terapêutica, proporcionalidade dos protocolos, atualização da evidência científica e necessidade de critérios assistenciais objetivos.

O que se desenha, portanto, é uma possível reorganização institucional da própria judicialização da saúde suplementar. A tendência parece apontar para um modelo em que a excepcionalidade da cobertura extra-rolcontinuará admitida, mas condicionada a um grau mais elevado de fundamentação técnica e científica.

O desafio, daqui em diante, talvez não seja apenas definir quando a cobertura excepcional será possível, mas como estruturar mecanismos institucionais capazes de assegurar decisões tecnicamente qualificadas, consistentes,cientificamente atualizadas e compatíveis com a sustentabilidade do sistema de saúde suplementar como um todo.

*Aline Gonçalves Lourenço é advogada e sócia do Bhering Cabral Advogados