Justiça condena plano a custear home care 24h a idosa com demência

A 5ª Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de Mato Grosso (TJ-MT) manteve decisão que obriga um plano de saúde a custear internação domiciliar com enfermagem 24 horas para uma idosa de 78 anos com demência avançada e comorbidades. O colegiado, por unanimidade, negou recurso da operadora e confirmou a tutela de urgência concedida em primeira instância, diante do risco à saúde da paciente e da indicação médica de cuidados contínuos.

O recurso foi relatado pelo desembargador Luiz Octavio Oliveira Saboia Ribeiro. A operadora alegou que já prestava atendimento domiciliar conforme a pontuação da paciente na Tabela NEAD/PAD, que indicaria acompanhamento multiprofissional, sem necessidade de assistência ininterrupta. Sustentou ainda que o home care não integra o rol obrigatório da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e que a imposição judicial geraria desequilíbrio econômico-financeiro.

Nos autos, consta que a paciente é totalmente dependente para atividades básicas, está restrita ao leito, apresenta disfagia com risco de aspiração, lesões por pressão e histórico recente de infecção. Laudo médico indica necessidade de monitoramento contínuo de sinais vitais, além de atuação de equipe multidisciplinar com fisioterapia, fonoaudiologia e nutrição.

Segundo o voto, a prescrição médica que recomenda internação domiciliar intensiva não pode ser afastada com base apenas em critérios administrativos da operadora, como a pontuação em tabela interna, sobretudo diante da condição clínica da paciente.

O magistrado também pontuou que a discussão sobre a adequação da pontuação NEAD/PAD demanda dilação probatória, o que deve ocorrer no curso da ação principal. Neste estágio processual, prevalece a indicação do médico assistente, como parâmetro técnico para definição da cobertura.

No campo regulatório, o entendimento reforça a interpretação consolidada de que o rol da ANS possui caráter de referência mínima, não podendo restringir tratamentos essenciais quando há indicação médica fundamentada. A jurisprudência tem admitido a cobertura de home care como desdobramento da internação hospitalar, quando comprovada a necessidade clínica.

Quanto ao argumento de impacto financeiro, o colegiado considerou a alegação genérica, sem demonstração de prejuízo concreto. Em contrapartida, reconheceu risco evidente à saúde da paciente, uma vez que a eventual suspensão do atendimento poderia comprometer sua integridade física.

Com a decisão, permanece a obrigação de custeio do home care 24 horas até julgamento do mérito da ação. O processo segue para instrução, quando serão produzidas provas técnicas sobre a extensão da cobertura e a adequação dos critérios utilizados pela operadora.

Processo: 1039225-56.2025.8.11.0000