Justiça reconhece legalidade de índice de reembolso ao SUS por planos de saúde

A Advocacia-Geral da União (AGU) obteve sentença favorável em ação ajuizada por operadoras de planos de saúde contra a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), na qual se discutia a forma de cálculo dos valores a serem ressarcidos ao SUS no caso de atendimento a beneficiários de planos de saúde privados.

As empresas autoras sustentavam a ilegalidade do Índice de Valoração do Ressarcimento (IVR), com o argumento de que o índice ampliaria indevidamente os valores de ressarcimento, ao incluir custos administrativos e operacionais dissociados dos procedimentos realizados, além de ultrapassar os limites previstos no § 8º do art. 32 da Lei nº 9.656/1998.

O Índice de Valoração do Ressarcimento (IVR) é um multiplicador utilizado pela ANS para calcular o valor que planos de saúde devem reembolsar ao SUS por procedimentos realizados na rede pública por seus beneficiários.

Ao analisar o caso, a Justiça Federal do Distrito Federal reconheceu a plena legalidade do IVR, reafirmando que o art. 32 da Lei nº 9.656/1998 atribui à ANS competência para regulamentar os critérios de valoração do ressarcimento ao SUS.

A sentença, do juízo da 6ª Vara Federal Cível do Distrito Federal, enfatizou que o ressarcimento ao SUS não se limita ao custo direto do procedimento médico, mas abrange a recomposição de todo o sistema público de saúde, que envolve estrutura administrativa, logística e operacional indispensável à prestação do serviço. Nesse contexto, o IVR foi considerado compatível com a natureza da obrigação, por refletir, de forma padronizada, o custo global do funcionamento do sistema, e não apenas o ato assistencial isolado.

Outro ponto relevante enfrentado foi a interpretação do § 8º do art. 32 da Lei nº 9.656/1998. A sentença afastou a tese de que o limite máximo do ressarcimento deva corresponder aos custos individuais de cada operadora. Destacou-se que a expressão “valores praticados pelas operadoras” deve ser compreendida em perspectiva regulatória ampla, compatível com a necessidade de isonomia regulatória entre os agentes do setor.

Também foi destacado que o controle judicial de atos regulatórios não autoriza a substituição da escolha técnica da Administração Pública por outra considerada mais adequada, salvo em caso de manifesta ilegalidade, o que não se verificou no caso analisado.

Com esses fundamentos, a Justiça Federal julgou improcedente o pedido das autoras de declaração de ilegitimidade da incidência do IVR, reconhecendo a validade jurídica do índice como critério de quantificação do ressarcimento ao SUS.

A atuação no caso reforça a importância da defesa institucional da política pública de saúde, assegurando a recomposição adequada dos recursos do SUS e a efetividade do modelo regulatório estabelecido em lei.

A atuação da AGU nesse caso foi feita pela Procuradoria-Geral Federal (PGF), por meio da Equipe de Grandes Devedores, em conjunto com a Procuradoria Federal junto à ANS.

Processo: 1037358-98.2020.4.01.3400