Justiça de SP obriga plano de saúde a custear tratamento contra dor com botox

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A 20ª Vara Cível do Foro Central de São Paulo obrigou um plano de saúde a custear, por tempo indeterminado, o tratamento médico prescrito a uma paciente diagnosticada com dor neuropática periférica (neuropatia), causada por lesão ou disfunção dos nervos periféricos, que inclui a aplicação periódica de botox (toxina botulínicia). O caso tramita sob sigilo. 

A paciente, que tem 52 anos, foi à Justiça porque o plano negou a prestação do tratamento recomendado por sua médica de confiança. Ela alega que, mesmo com a combinação de vários remédios, continuava a sentir muita dor, o que a incapacitava, inclusive, para o trabalho. Assim, a profissional prescreveu o tratamento com botox, uma vez que o uso para o tratamento da dor é aprovado pelo Conselho Federal de Medicina (CFM) e traz efetivos resultados com comprovação científica. 

Os principais sintomas relatados pelos pacientes são: dor intensa ao toque, queimação, formigamento, diminuição da sensibilidade ao frio ou ao calor e sensações de choque. As áreas do corpo mais afetadas são a parte inferior das costas e membros inferiores, pescoço e membros superiores.

Recusa

A paciente, defendida pela advogada Tatiana Viola de Queiroz, do escritório Viola & Queiroz, ao solicitar que o plano de saúde custeasse o tratamento, recebeu como resposta que ela poderia levar o medicamento a um centro clínico da rede credenciada para que as enfermeiras fizessem a aplicação, mas se recusou a custeá-lo, pois não havia previsão de cobertura. 

O medicamento, além de ter o registro válido na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) e comprovação científica, precisa ser ofertado em ambiente ambulatorial, o que aumenta a obrigatoriedade de fornecimento pela operadora. 

O convênio defendeu que a utilização para fins medicinais do botox, usado também para fins estéticos, não aparece na Diretriz de Utilização Técnica (DUT), que faz parte de um conjunto de critérios estabelecidos pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) dentro do rol de procedimentos.

Citando jurisprudência nesse sentido, a advogada defende que a DUT deve ser, como o próprio nome diz, uma mera “diretriz”, um “norte a ser adotado”, e não que nenhuma outra conduta clínica fora daquelas situações deva ficar de fora da cobertura do plano de saúde. “A DUT não pode limitar as escolhas dos médicos, bem como o direito do paciente de receber o tratamento de que necessita”, diz Tatiana Viola de Queiroz na petição.  

De acordo com a sentença, o plano de saúde deve fornecer o tratamento com a toxina botulínica para a neuropatia no caso, mas, caso haja comprovada indisponibilidade técnica do medicamento, o custeio deverá ocorrer por meio de reembolso integral, aplicando-se de forma analógica e subsidiária a Resolução Normativa nº 259 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

O tratamento determinado inclui o fornecimento e a aplicação de um frasco de botox a cada quatro a seis meses, conforme a evolução clínica da paciente, sob acompanhamento de médico neurologista especialista em dor. A decisão também assegura a realização de sessões de fisioterapia especializada, com procedimentos de reabilitação neurológica e estimulação elétrica transcutânea, na quantidade e frequência definidas e avaliadas pela médica de confiança da paciente.

O tratamento pleiteado atua em conjunto com a medicação que a paciente já utiliza, somando esforços para trazer qualidade de vida e aliviá-la das dores incapacitantes, afirma a advogada.